Strukturreform im Krankenhauswesen: Chancen für Kommunen durch Zusammenschlüsse, Spezialisierung und den Transformationsfonds

​Kommunale Träger geraten zunehmend in ein Spannungsfeld zwischen wirtschaftlicher Machbarkeit, medizinischem Versorgungsauftrag und politischer Verantwortung für die Daseinsvorsorge. Die großen Fragen lauten: Wie lässt sich ein kleiner oder mittlerer kommunaler Standort zukunftsfähig aufstellen? Und welche rechtlichen und finanziellen Hebel stehen dafür zur Verfügung?

​Der Zusammenschluss von Krankenhäusern bietet zahlreiche Vorteile – insbesondere für kleinere Häuser mit begrenzten Ressourcen. Durch arbeitsteilige Leistungserbringung, Spezialisierung und abgestimmte Strukturen innerhalb einer Region lassen sich Qualität und Wirtschaftlichkeit steigern.

​Unterschiedliche Interessenlagen (Stadt vs. Land), politische Widerstände oder Ängste vor Standortverlusten erschweren Entscheidungen. Die Integration von Personal, IT-Systemen, Verwaltungsabläufen und Tarifstrukturen ist aufwendig. Auch die Bevölkerung ist einzubeziehen – Akzeptanz für Veränderungen entsteht nur durch transparente Kommunikation.

​Mit Inkrafttreten der Krankenhaustransformationsfonds-Verordnung (KHTFV) ist einer der größten Umbauprozesse im deutschen Kliniksystem offiziell gestartet. 50 Milliarden Euro stehen in den nächsten zehn Jahren bereit, um den Strukturwandel zu finanzieren. Der Förderung unterliegen

Auch die dauerhafte Schließung von Standorten ist förderfähig – sofern medizinisch vertretbar. Der Fonds ist ausdrücklich kein Betriebskostenzuschuss, sondern zielt auf Investitionen in Bau, Technik und Strukturwandel ab. Das Besondere ist das Antragsverfahren. Nicht die Krankenhäuser selbst, sondern die Länder sind antragsberechtigt. Über ein Verwaltungsportal beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) reichen sie förderfähige Projekte ein. Die Entscheidung liegt bei den Bundes- und Landesbehörden. Die Hauptfrist für die Anträge auf Auszahlung von Fördermitteln aus dem Krankenhaustransformationsfonds ist der 30. September des vorhergehenden Kalenderjahres. Anträge für die Förderung im Jahr 2026 müssen die Länder also bereits bis zum 30. September 2025 einreichen. Für die Antragsteller bedeutet das, dass die Anträge kurzfristig gut vorzubereiten sind, um die Frist noch halten zu können. Unter bestimmten Bedingungen besteht allerdings die Möglichkeit, Anträge bis zum 31. Dezember des Jahres zu stellen, wenn die vorhergehende Frist versäumt wurde.

Kliniken benötigen daher politische Rückendeckung ihrer Landesregierung. Die Projekte müssen wirtschaftlich tragfähig, mit den Kassen abgestimmt und rechtlich einwandfrei sein – ein laufendes Insolvenzverfahren ist grundsätzlich ein Ausschlusskriterium. Ob das auch für Insolvenzverfahren in Eigenverwaltung oder für Schutzschirmverfahren gilt, ist bisher noch nicht geklärt. Zwar handelt es sich bei diesen Verfahrens-

arten ebenfalls um Insolvenzverfahren, sie sind aber grundsätzlich auf den Erhalt und die Restrukturierung von Unternehmen gerichtet, sodass u. E. mit der richtigen Kommunikationsstrategie dennoch Fondsgelder beansprucht werden können.

​Ein Klinikzusammenschluss muss von Anfang an rechtlich, wirtschaftlich und medizinstrategisch fundiert geplant werden. Je nach Modell (Fusion, Zweckverband, Holding, Konsortialvertrag) sind unterschiedliche Gesetze und Vorschriften relevant:

Veränderungen der Trägerschaft bedürfen häufig der Zustimmung von Gemeinderäten und Kreistagen.
Eigenbetriebe, GmbHs oder AöRs haben jeweils spezifische Anforderungen, etwa zur Haftung oder Entscheidungsstruktur. Bei interkommunalen Kooperationen gilt es, kommunalaufsichtliche Genehmigungen einzuholen.

Kooperationen zwischen öffentlichen Trägern können als Inhouse-Geschäfte vergabefrei sein – bei Einbindung privater Partner wird es komplex. Die finanzielle Beteiligung der öffentlichen Hand ist ggf. über einen wirksamen Betrauungsakt abzusichern (DAWI-Regelung, Art. 106 ff. AEUV), um Rückforderungen zu vermeiden.

Die neuen Leistungsgruppenbescheide entscheiden über die Zukunft eines Standorts. Eine enge Abstimmung mit dem Krankenhausplan des Landes ist Pflicht. Fehlzuweisungen sind juristisch überprüfbar – mehrere Verfahren laufen bereits.

Betriebsübergänge nach § 613a BGB erfordern Information und Beteiligung der Mitarbeitenden.
Unterschiedliche Tarifverträge und Mitbestimmungsrechte sind zu berücksichtigen und müssen ggf. harmonisiert werden.

Gemeinsame IT-Lösungen und Datenpools müssen DSGVO-konform sein.

Das Zwei-Schrank-Modell zur Trennung von medizinischen und administrativen Daten hat sich bewährt.

Das Bundeskartellamt prüft Fusionen – aber bei vom Transformationsfonds geförderten Zusammenschlüssen bestehen Ausnahmen (§ 186 Abs. 9 GwB).

Eine generelle Ausnahme von der Fusionskontrolle bis Ende 2030 ist möglich – wenn der Zusammenschluss medizinisch notwendig ist.

​Ein weiteres strategisches Element sind die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen (SÜV). Sie sollen stationäre und ambulante Leistungen bündeln und dort entstehen, wo klassische Kliniken nicht mehr wirtschaftlich betreibbar sind. Grundlage ist § 115g SGB V. Für Kommunen bedeutet das: Neue Gesundheitszentren können entstehen, die Krankenhaus, MVZ, Pflegeeinrichtung und Notfallversorgung unter einem Dach vereinen – oft besser erreichbar, effizienter und stärker vernetzt als bisherige Strukturen.

​Die Zahl kommunaler Krankenhausinsolvenzen steigt. Über 50 Verfahren wurden 2023 eröffnet – Tendenz steigend. Die Ursachen: überalterte Bausubstanz, niedrige Fallzahlen, Personalmangel, Investitionsstau. Parallel zeigt sich eine Zunahme privater Übernahmen insolventer Häuser. Kommunen stehen vor der Wahl: Veräußerung oder partnerschaftliche Restrukturierung. Wer selbst steuert, kann den Versorgungsauftrag wahren – wer extern verkauft, verliert mitunter Einfluss.

Unsere Empfehlung ist daher ganz klar eine frühzeitige Risikoanalyse, Gespräche mit Nachbarkommunen und mögliche interkommunale Zusammenschlüsse vorbereiten – bevor Insolvenzverfahren Alternativlosigkeit schaffen.