Tipps zur Honorarüberprüfung – der Ablauf der „Plausi-Prüfung“

von Christina Hacker, kon-sil Burglengenfeld
 
Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der eingereichten Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung und stellen diese gegebenenfalls sachlich-rechnerisch richtig (§ 106a SGB V). 
 
Das Wort Plausibilität hat die Bedeutung von Stimmigkeit, Richtigkeit, Glaubhaftigkeit, Wahrheit. Es wird verwendet, um eine Aussage über die richtige Größenordnung von gemessenen oder berechneten Werten zu machen. Dazu schätzt man einen Wert grob ab und überprüft, ob der gemessene Wert mit dem Schätzwert übereinstimmt. Genau dies passiert mit dem ärztlichen Honorar bei einer der möglichen Überprüfungsarten („Plausi-Prüfung”). 
 
Hintergrund ist, dass die KVen gegenüber den Krankenkassen und ihren Vertragspartnern eine ordnungsgemäße Erbringung der ambulanten Leistungen (Gewährleistungsauftrag § 75 SGB V) gewährleisten. Hier wird die ordnungsgemäße Erbringung ärztlicher Leistungen geprüft und sichergestellt, dass die Qualität des praktizierenden Arztes seinen Genehmigungen und seiner Fachkenntnis entspricht sowie die Einhaltung der vertragsärztlichen Pflichten überprüft.
 
Nach Einreichung der Quartalsabrechnung mit der dazugehörigen Sammelerklärung werden die Daten in eine eigens für die KV bereitgestellte Software eingespielt. Nun wird die Abrechnung beregelt und eventuell fehlerhafte Gebührenordnungspositionen (GOPs), die der Vertragsarzt zum Beispiel aufgrund fehlender Genehmigungen (Qualifikationsvoraussetzung bzw. -nachweis) falsch angesetzt hat, richtiggestellt. Der Vertragsarzt bekommt hierzu einen Richtigstellungsbescheid zugesendet. 
 
Nach Richtigstellung der falsch angesetzten GOPs läuft ein Regelwerk bzw. Raster über die Abrechnung. Hier wird die eingereichte Abrechnung unter anderem auf die vorgeschriebene Quartalsarbeitszeit bezogen überprüft. Fällt hier auf, dass die Quartalsarbeitszeit – bei einem niedergelassenen in Vollzeit schaffenden Vertragsarzt – über 780 Stunden aufweist oder an mindestens 3 Tagen über 12 Stunden am Tag gearbeitet wurde, wird die eingereichte Quartalsabrechnung als auffällig markiert und in die Verfahrensliste eingespielt. Somit ist – um eine Abrechnungsprüfung einzuleiten – das Aufgreifkriterium „Zeitprüfung” erfüllt.
 
Ab dem Zeitpunkt, in dem sich die Quartalsabrechnung in der Verfahrensliste befindet, wird die eingereichte Abrechnung tiefengeprüft. In diesem Verfahrensabschnitt stellt sich die Frage, ob es zeitlich möglich ist, die abgerechneten Leistungen vollständig und persönlich erbracht zu haben. 
 
Jeder Vertragsarzt hat die Pflicht, die erbrachten Leistungen – nach dem Wortlaut der BSG-Rechtsprechung – „peinlich genau” abzurechnen. Unter diese Pflicht fällt vor allem, dass eine Leistung nur dann abgerechnet werden kann, wenn der gesamte Leistungsinhalt vollständig erfüllt ist. Dies umfasst zunächst die Erbringung aller obligat aufgeführten Leistungsinhalte einer GOP. Auch die in der Überschrift zu einer GOP genannten Leistungsbeschreibung ist immer Bestandteil des obligat geforderten Leistungsinhaltes und zählt selbstverständlich dazu. 
 
Besonders hervorzuheben ist, dass die Dokumentation der erbrachten Leistung in der Patientenakte ein obligater Bestandteil der Leistungserbringung ist. Wird der volle Umfang der Leistung in der Patientenakte nicht ausreichend dokumentiert, ist davon auszugehen, dass die GOP nicht vollständig erbracht wurde. Eine GOP, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht wurde, kann nicht berechnet werden (Allgemeine Bestimmungen des EBM 2.1.2) und wird somit zurückgefordert. 
 
Finden sich die gleichen Auffälligkeiten auch in den vorigen Abrechnungsquartalen, kann die Abrechnungsprüfung auf bis zu 4 Jahre rückwirkend – insgesamt 16 Quartale – ausgedehnt und gegebenenfalls die falsch angesetzten GOPs zurückgefordert werden. Zuständig für die Einleitung einer Abrechnungsprüfung ist die zum Vertragsarzt gehörige KV-Bezirksstelle. Nach dem Erhalt des Bescheides kann innerhalb eines Monats Widerspruch und weiterhin Klage zum Sozialgericht erhoben werden. Spätestens zu diesem Zeitpunkt ist die Hinzuziehung eines anwaltlichen Vertreters generell anzuraten. Wie die nebenstehende Rechtsprechung zeigt, ist es nicht ausgeschlossen, dass die Gerichte den angefochtenen Bescheid für rechtswidrig erachten und dieser dann aufgehoben wird.
 
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Christina Hacker
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